Имаме ли контрола врз ситуацијата со коронавирусот во Македонија? Прашањето што во екот на пандемијата нè загрижува сите додека седиме затворени во нашите домови практикувајќи социјална дистанца, како и низа други научни и практични прашања, трета недела по ред членовите на „Наука за сите“ се обидуваат да ги одговорат од научна гледна точка. Ви ги пренесуваме главните прашања и одговори од учесниците во онлајн-дискусијата која се одржа во средата (25.03.2020), а во која гостин ни беше д-р Драган Даниловски, епидемиолог, професор на УКИМ и поранешен министер за здравство.
1. Периодов си особено актуелен на телевизија, па денес си тука… Како се справуваш со „популарноста“ и каков е твојот поглед на ситуацијата?
Навистина не сум суетен и гладен за афирмација и медиумска слава, но ете сега, поради стекот на околностите, се најдов во фокусот на вниманието, постојано добивам прашања на Фејсбук и тоа ми консумира од времето, ама и задоволство ми е луѓето и малку да ги опуштам.
А, работата реално не е за опуштање. Имаше едно научно предвидување за САД од пред десетина дена, кога имаа само околу 3 000 регистрирани случаи на заболени со коронавирус, дека би се очекувало да заболи околу 30% од населението, што е најповолна проценка, ако се потпреме на тоа дека колективниот имунитет (herd immunity) би штител навистина извонредно и ефикасно накај 70% од населението. Американскиот истражувач вели дека ако заболат околу 30% од вкупно 330 милиони луѓе, тоа се 95 милиони. Од нив би се очекувало на околу 24 милиони да им биде потребна хоспитализација, а од нив, пак, би се очекувало да изгубат живот околу половина милион. Тие што би умреле се од контингентот од 4–5% на коишто ќе им треба респиратор, односно асистирана вентилација.
Направив проста математика за кај нас, според аналогијата со САД, врз основа на големината на нашата моментална популација, која според податоците на Управата за електронско здравство, позната како „Мој термин“, е околу 1,6 милиони луѓе. 30% од нив е 480 000 инфицирани луѓе, од кои би се очекувало на околу 24 000 да им треба хоспитализација, со тоа што сега тој контингент можеме да го поделиме на 80% горе-долу лесни форми и 20% тешки, кои бараат посебен третман. Од тешките, на 5% ќе им треба респиратор и проценката е дека би имале околу 2 400 жртви. Тоа е најнеповолната проценка, зашто не можеме да се справиме со толкав број болни. Ние имаме околу 7 000 лекари, околу 23 000 здравствени работници и околу 9 500 болнички кревети во целата земја. Ако се судриме со ваква лавина, тоа би значело дека ќе мора да влеземе во „воена состојба“ (war mode) и да применуваме еден вид тријажа, каква што две недели наназад се применува во Италија. Тоа значи да одбереш кого ќе спасиш и да спасуваш години на очекуван живот, па меѓу 25 и 50-годишник, тимот ќе мора 50-годишникот да го остави да умре. Тоа е едно апокалиптично, италијанско сценарио, што се надеваме дека нема да ни се случи.
Ние сме среќни што немаме толку стара популација како Италијанците. Кај нас, според ДЗС, над 65 години се околу 14% од вкупното население. Сакам да верувам и убеден сум дека држава од 2 или од 1,6 милиони луѓе е покомпактна, полесно се контролира и верувам дека ние можеме подобро да се справиме со оваа несреќа, отколку земја како што е САД, со фрагментиран здравствен систем, со 27 милиони целосно неосигурани луѓе, без централна координација на системот по длабочина.
2. Дали мислиш дека мерките што во моментот ги имаме можат да го дадат посакуваниот исход, да го избегнеме тоа апокалиптично сценарио или е потребно да бидеме поекстремни?
Не можат, зашто сè уште имаме слаби места… Практично, немаме увид колкав ни е бројот на подмолните извори на зараза. Според различни проценки, асимптоматските случаи се некаде од 14 до 30%, а тоа се случаи кои и по поминувањето на периодот на инкубацијата остануваат во асимптоматска фаза и практично се само носители и пренесувачи на вирусот.
Кај нас проблемот е што се преземаат мерки што функционираат во одредена мера, но со задоцнување. Рестриктивните мерки што ги имаме сега требаше да ги воведеме кога имавме само неколку случаи, да интервениравме во долниот дел на експоненцијалната крива на растот на случаите, со што темпото на пораст ќе беше поблаго. Сега веќе почнуваме да се искачуваме на стрмниот дел од кривата и почнува да се јавува лавина.
Можеме да воведеме и 24/7 ограничување на движење и тоа е полесниот дел. Потешкиот дел е дека со тоа, експоненцијалниот раст малку ќе биде забавен, но само додека траат мерките. Ние не можеме цело време да живееме со такви рестрикции, а искуствата покажуваат дека ако се релаксираат мерките, лесно ќе се случи втор бран (rebound effect). Тој ефект не може да се избегне и при најдраконски рестриктивни мерки.
Нешто што мора паралелно да се прави и што СЗО постојано го препорачува е: тестирање, тестирање, тестирање… Така, во Ј. Кореја успеаја да имаат дневно само по 50–60 заболени. Но, тие имаат направено досега околу 300 000 тестови, кои имаат откриено еден куп „метастази“, невидливи кластери на асимптоматски случаи, кои ги локализираа апсолутно промптно и ефикасно, така што не дозволија бројот да ескалира. Јас веќе поднесов барање за да набавиме 400 000 брзи тестови, со кои за десетина минути се определува нивото на IGM антитела, кои први се јавуваат во 9-тиот ден по инфекцијата, па само тие што ќе имаат покачено ниво на IGM потоа да бидат тестирани со тестови за вирусот. Тие се инстант-тестови, а тестираните дури и од автомобил не мора да излегуваат додека да се направат и да се добијат резултатите. Имаат 86% сензитивност и 100% специфичност.
Ние не можеме повеќе да се потпреме само на изолацијата од 14 дена, без тестирање, ако не се јават симптоми. Буквално на сите изолирани што биле во домашна изолација мора да им се направи тестирање.
3. Наводно, 5 недели по прележување на болеста сè уште можеш да заразиш, што е стравично долго.
Од епидемиолошка гледна точка, не можете да ги фатите ни за глава ни за опашка, нема тука веќе правење мрежа на контакти… Но, нешто што може да заврши работа е еден современ метод, со користење на мобилните телефони.
4. Нешто што кажа на твоето гостување на „Канал 5“ и што мислам дека е многу добра фраза е дека ние се бориме против оваа епидемија со средновековни методи. И во 1918 година со шпанскиот грип луѓето исто постапувале. Како е можно да не можеме да додадеме повеќе, најмногу од технолошки аспект?
Јас веќе преземав некои иницијативи да се обидеме да се справуваме со епидемијата преку воведување на трасирање на контактите со помош на апликација за мобилни телефони. Теоретски гледано, би се обезбедил увид во мрежата на контакти на сопственикот на мобилниот телефон (инфициран или болен) и врз основа на тоа би се имало целосен увид во неговото функционирање и дружење и би се лоцирале сите лица со кои тој евентуално контактирал. Тоа е нешто што навистина можеби некому нема да му биде пријатно, затоа што е навлегување во интимата, меѓутоа е неопходно бидејќи се реализира неподносливо лесно, а бенефитот е непроценлив. Јапонците, на пример, тврдат дека на овој начин успеале дури 80% од сите случаи на болест да спречат да инфицираат никого околу себе, врз основа на тоа што веднаш реагирале со локализирање и елиминирање на сите со кои биле во контакт, кои биле веднаш тестирани. Навистина, како да се од друга планета…
5. Сингапур го има ставено својот софтвер онлајн да може да се симне и да се применува, што овозможува да се трасираат сите контакти. Како ја оценуваш применливоста на патеката за постапување за матичните лекари, кои во телефонска тријажа, од граѓаните треба да добијат податок за постоење на близок контакт со потврден случај или престој на територија со локална трансмисија, кога се знае дека податоци од следење на контактите кај нас воопшто нема?
Ние сме излезени од фазата на локална трансмисија, каде што можат со сигурност да се следат контактите. Жената во Куманово не може да се врзе со ниеден случај, а и во Скопје не можеме веќе да ги трасираме сите случаи. Ние сме веќе во фаза на ширење на заболувањето во заедницата (community spread), кога веќе не можеш да правиш мрежи на контакти. Единствено што преостанува е да се стави Скопје во карантин, сите градови да се искарантинизираат, да се забрани патување од едни на други места, за оние што не се зафатени да се заштитат, да има 24 часа полициски час, па и фабриките да се затворат на две недели. И, под итно да се оди на варијантата на следење со мобилните телефони, затоа што ние имаме удвојување на бројот на случаи на 4 до 6 дена. Мора под итно да се направи нешто значајно за да се лоцираат, да се идентификуваат и да се најдат сите можни постоечки невидливи кластери на инфекции – од една страна, со масовно тестирање на ризични таргет-групи и, од друга страна, преку нив да се согледуваат и нивните контакти со помош на мобилна апликација.
Ако не се направи сето ова, мислам дека во оној момент кога ќе ги олабавиме овие рестриктивни мерки, повторно ќе се соочиме со бран на инфекции и така тоа ќе биде додека не се создаде доволна пропорција, доволна густина на колективен имунитет, за спонтано базичниот репродукциски број R0 да се спушти под 1, со што спонтано ќе стивне епидемијата.
6. Како го објаснуваш дебарскиот случај, дали сметаш дека е успешен?
Целата работа почна со брачниот пар и со нивната несигурна епидемиолошка анкета на граница, од што произлегоа реперкусиите. Тие се движеле и функционирале слободно низ градот пред да биде едниот дијагностициран и со тоа го ширеле вирусот околу себе. И оние што претставуваат секундарни случаи по нив, се членови на нивното семејство, како и колегата инфектолог, кој се грижел за нив. Мислам дека таму ситуацијата е јасна, сите контакти и синџири на инфекција до 90% можеа да се трасираат, да се лоцираат и да се менаџираат. Со карантинот на некој начин ситуацијата е локализирана, со тоа што внатре ќе тлее и ќе се појавуваат некои случаи, затоа што вирусот ќе си прави свои траси. Но, бидејќи има и полициски час, мислам дека ова е успешен случај и дека со овие мерки ќе успее ублажувањето на ширењето.
Јас, искрено, се плашам за Скопје и за Прилеп. Тука мислам дека ќе одигра голема улога примената на мобилна апликација, затоа што класичната епидемиолошка анкета, интервјуирањето и следењето на контактите во овие градови веќе е депласирано, не функционира.
7. Постојано се зборува за бројот на респиратори, но главното прашање е колку обучени луѓе има во Македонија кои можат да работат со тие респиратори?
Сега имаме околу 120 респиратори, ако дојдат и тие 200 од Кина/Бразил, ќе имаме 320. Колегите кои се стручни за тоа, изразуваат сомнеж дали ќе ни бидат од полза, поради тоа што според таа бројка на респиратори и расположливиот број на обучени луѓе за работа со нив, би требало еден човек да опслужува од 7 до 10 респиратори. Физички тоа не е возможно, но во крајна нужда можеби ќе мора да се прави забрзан курс и на други кадри за да оперираат со апаратите, што сепак е мошне опасно, затоа што ако респираторот се аплицира порано, на пациентот му прави повеќе штета отколку корист.
8. Доколку некој е инфициран и е во самоизолација, а е во станот до нас, која е веројатноста вирусот да се рашири во самата зграда?
Ако тој се држи до правилата на самоизолација, не постои ризик.
9. Во една студија која е во претпринт и наскоро ќе биде објавена во Science, гледаме дека R0 е некаде 2, кон што 0,9 придонесуваат пресимптоматични луѓе, 0,8 симптоматичните, 0,2 од фактори од средината и 0,1% од асимптоматични луѓе. Дали ти се чини дека ова се реални бројки?
И од визуелниот впечаток што го имаме од дијаграмов може да се види кој пат на пренесување е доминантен. Пресимптоматските се категорија каде што концентрацијата на вируси во организмот е поголема. Практично, од една страна инфективноста оди правопропорционално со количината на вирусите во единица волумен на назофарингијалниот секрет, а од друга страна, пресимптоматските луѓе имаат поголеми шанси да воспоставуваат повеќе социјални контакти. Симптоматските имаат повеќе концентрација на вируси во себе, меѓутоа луѓето со симптоми веднаш се попасивни, не воспоставуваат контакти и автоматски се на второ место.
10. Овие бројки покажуваат дека, сепак, мала е шансата да се заразиме од допирање на овошје во супермаркет, на пример.
Така е. Независно од тоа што дознавме дека вирусот преживува околу 14 часа на картон, 3 дена на пластика и на метал, 0,2 е нешто занемарливо и толку инстистирање на дезинфекција на површини е изнасилена мерка и непотребно трошење ресурси.
Во овој контекст, сакам да кажам нешто и за маските, како совет и како предупредување, а врз основа на моето согледување како се однесуваат дури и медицинските работници. Кај нас имаме заразено голем број медицински работници, затоа што се потпираат на хируршките маски. Безбедни се само маските FFP3 и P100, затоа што вирусот има пречник од 0,12 микрони. Хируршките маски сопираат честички со пречник од 2 микрони, N95 0,3 микрони, FFP2 сопираат 0,3 микрони, а само FFP3 сопираат честички од 0,023 и P100 0,02 микрони.
11. Денес, во споредба со пред 3 месеци, колку пати би требало да бидеме попретпазливи, за ем да не претераме, ем да си го држиме ризикот тука некаде, да ни биде ист како пред 3 месеци. Има ли некоја бројка што може да ја кажеме?
Тоа ние го викаме релативен ризик. Да кажеме, на пример, дека релативниот ризик да добијат карцином на бели дробови за непушачите е 1, а на оние што пушат ризикот им се зголемува. Врз основа на едноставна дводелна табела, експонирани-неекспонирани, заболени-незаболени, лесно се пресметува т.н. релативен ризик, кој во случајов со КОВИД–19 јас сè уште немам податоци за да можам да го пресметам. Всушност, само со пресметување на релативниот ризик ние можеме да кажеме колку пати е поголем ризикот да се здобиеме со инфекција, ако се најдеме во средина каде што нема заболени, колкав е ако се најдеме во средина каде што има само секундарни контакти ама без позитивитет на вирус, потоа, ако сме експонирани на ниво на болнички сетинг каде што има болни од КОВИД–19 и сето тоа да се спореди со ситуација каде што не сме експонирани на никаков ризик, а потоа да се види последицата (инфекцијата) во која група се јавила повеќе.
12. Џон Јоанидис, епидемиолог од Грција кој работи на Стенфорд, во однос на смртноста од КОВИД–19, екстраполирал бројка од бродот Diamond princes, што беше закотвен во Јапонија, и вели дека највисоката граница на смртност е 1% , доколку здравствениот систем не е загушен. Бројката од 10% смртност што ја гледаме во Италија е резултат на откажувањето на системот и укажува дека брзината со којашто се шири вирусот е нешто со кое мораме да се справиме. Се согласуваш ли со него?
Да кажам нешто во врска со леталитетот (case fatality ratio). Кога заболувањето се појави во Кина, имаше размислувања од извесен научник дека не може да се определи прецизно, затоа што не се знаел колкав е вкупниот број на инфицирани. Авторот што тоа го пишуваше сакаше да каже дека бројот на умрените би се пресметувал како стапка во однос на сите инфицирани, асимптоматските и симптоматските. Тогаш би испаднало дека стапката на леталитет би била пониска. Меѓутоа, стапката на леталитетот се добива кога бројот на умрените се доведе во однос на бројот на хоспитализираните. Кај нас, од вкупно 177 регистрирани болни до денес, хоспитализирани се 24, а само двајца се починати, што е околу 1,13 %.
13. ФДА само што одобри употреба на плазма од пациент кој ја прележал инфекцијата и во која има антитела на вирусот, во фаза кога имунолошкиот систем на новозаразениот сè уште не произвел доволно антитела против вирусот.
Терапискиот пристап со конвалесцентна плазма изгледа е нешто што ветува, уште повеќе затоа што се смета дека може да се направи и нешто што и досега е познато како хиперимун гамаглобулин, значи да се концентрираат антителата во таа плазма, да не биде оригинално аплицирана, туку хиперимуна како што се нарекува, за да може да биде поефикасна и би се давала со инјектирање. Во таа имунолошка сфера на терапии има и други пристапи – со моноклонални антитела, да речеме, што исто така ветува, но тоа е веќе област која допрва ќе се развива.
14. Кога би можеле да очекуваме запирање на ширењето на коронавирусот?
Пред два дена, кога беа 76 случаи, со екстраполација на линискиот тренд, прогнозата беше дека до средината на април нè очекуваат околу 900 случаи. Кога бројот се зголеми на 154, екстраполацијата на трендот покажа вредност 1 400. Понатаму не се осмелувам да ја продолжувам линијата на трендот. Меѓутоа, има една срамежлива индиција дека можеби веќе мерките, такви какви што се, полека вродуваат со плод, зашто логаритамската крива како да спласнува малку кон долу. Ако се конструира пак линија на трендот и се екстраполира за наредните месец дена, видливо е дека аголот на правата се намалува за околу 5 степени, односно нејзиниот правец полека се свртува кон долу. Сепак, потребни се повеќе денови за да се согледа дали спласнувањето на логаритамската крива се должи на случајност или претставува последица од преземените рестриктивни мерки. Сега навистина е неблагодарно да се избрзува со заклучоци.
(Застапените прашања во овој текст се од: Никола Стиков, Горазд Росоклија, Елисавета Стикова, Атанас Кирјаковски и Гоце Симоноски)
